Os testes diagnósticos para Covid-19 são uma das principais armas no combate à pandemia. Além de permitir o direcionamento para o tratamento mais adequado, é por meio deles que as autoridades conseguem ter uma visão mais clara da amplitude do avanço da doença para, então, traçar estratégias de enfrentamento.
Desde a detecção do primeiro contágio por SARS-CoV-2 — o coronavírus causador da Covid-19 — no Brasil, os testes avançaram bastante e a evolução é contínua. Como afirma o PhD Gustavo Barra, coordenador de pesquisas do Grupo Sabin, que participou do desenvolvimento do teste molecular que diagnosticou o paciente-zero no Centro-Oeste brasileiro, o começo foi uma “época de muitas incertezas em relação ao vírus e de poucas ferramentas que tínhamos”.
De lá para cá “surgiram outros tipos de testes moleculares não baseados em RT-PCR” e, com o surgimento de novas variantes, “somos obrigados a garantir que o ensaio não perca sua capacidade diagnóstica por meio do monitoramento das alterações no genoma do vírus”.
O cenário, quando o assunto é testes de Covid-19, é de ampla variedade de metodologias e é natural que surjam dúvidas sobre como funcionam cada um dos testes e qual é ideal para cada situação. Pensando nisso, neste conteúdo explicamos as principais opções disponíveis hoje no Brasil e o que significa fazer o teste certo, no momento certo. É só seguir a leitura!
A importância dos testes diagnósticos para Covid-19 no combate à pandemia
Os testes constituem uma medida essencial para o enfrentamento à pandemia. Os resultados desses exames fornecem às autoridades um panorama da extensão da contaminação na população, dando um norte mais adequado às decisões que precisam ser tomadas para conter o avanço da doença.
Sem a testagem, qualquer estratégia para controle da pandemia pode ser um tiro no escuro. Podemos ver o impacto que os testes podem ter nos esforços de contenção da pandemia avaliando países que adotaram medidas mais agressivas no que se refere à testagem populacional.
Um levantamento feito pela Folha de São Paulo com base nos dados do site World Meter relacionou os números totais de mortes e infecções com o volume de testes da Covid-19 disponíveis para a população, demonstrando, assim, a importância dos exames. Os resultados indicaram claramente que quanto maior o número de testes por milhão de habitantes, menor a quantidade de mortes causadas pelo coronavírus.
Rastreamento de contatos e o fator assintomáticos
Um dos motivos da relação indicada pelo estudo é que uma testagem intensa e completa permite ter uma visão mais exata do avanço da doença e, com isso, adotar medidas proporcionais, como isolamento de infectados, sobretudo daqueles que portam o vírus, mas não apresentam sintomas. Segundo o estudo Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection, nos 16 grupos analisados — em diferentes países — os indivíduos que não apresentam sintomas chegam a representar aproximadamente 40% a 45% dos infectados.
Um dos casos citados foi o da Islândia, que realizou 69.276 exames por milhão de habitantes. O volume de casos reportados foi de 1.417, e apenas 4 mortes até o fechamento do levantamento em abril de 2020. Em março de 2021, quase um ano depois, os resultados ainda são surpreendentes: 6.049 casos confirmados e 29 mortes. Essa relação é explicada por diversos fatores, mas principalmente pelo fato de que uma alta testagem dá mais condições de isolar os infectados, criando uma barreira para a disseminação.
Essa diferença se dá tanto entre países quanto entre regiões dentro de um mesmo território. Foi o que ocorreu com Vêneto e Lombardia, regiões da Itália. Embora ambas tenham adotado medidas de distanciamento social, somente Vêneto adotou uma estratégia de rastreamento de contatos e testes. Enquanto Vêneto relatou 9.847 casos, Lombardia ultrapassou o triplo disso, com 28.361 vidas perdidas. Mesmo considerando o tamanho da população das regiões, a relação é desproporcional.
Esses casos atestam que o exame para detectar a Covid-19 é de vital importância no enfrentamento dessa crise atual na saúde pública. É uma das principais ferramentas que pode munir os governantes com informações necessárias para as tomadas de decisões.
Além disso, é preciso ressaltar que os testes de Covid-19 também permitem que profissionais de saúde tenham um panorama da disseminação do vírus na população, revelando cadeias de transmissão e a propagação do vírus por faixa etária e região, entre outros parâmetros. Esses dados são importantes para entender o comportamento do vírus e definir estratégias de tratamento e prevenção.
Além dos testes terem relevância em escala administrativa nacional, os testes também orientam quais os tratamentos e cuidados adequados para o indivíduo. Com os resultados em mãos, os médicos podem definir a orientação adequada, conforme as necessidades de cada paciente.
Pensando nisso, quais testes existem, como funcionam e para que casos são indicados? É sobre isso que falamos a seguir!
Os diferentes testes diagnósticos para Covid-19
Os testes diagnósticos para Covid-19 são divididos em dois grupos: moleculares e sorológicos. Com base nisso, foram desenvolvidas diferentes metodologias para que esses testes sejam realizados. Entenda melhor como eles funcionam:
Testes moleculares
Os testes moleculares são aqueles que detectam a presença de material genético do SARS-CoV-2.
RT-PCR
O RT-PCR é um teste molecular que identifica o ácido ribonucleico, ou seja, o material genético do vírus. A coleta é feita por meio de um swab — um cotonete, na linguagem popular — que retira amostras de secreções das vias respiratórias superiores do paciente. Ficou muito conhecido pelas hastes que são inseridas nas narinas. A amostra é levada para um laboratório para fazer a amplificação do material genético do vírus. É um teste que não exige qualquer tipo de preparo específico ou jejum.
A ideia é simples: se o material genético do vírus é encontrado, isso quer dizer que ele teve contato com o coronavírus, uma vez que as vias respiratórias são sua porta de entrada. Entretanto, como lembra Gustavo Barra:
“[O RT-PCR] não vai detectar proteínas virais, nem anticorpos contra o vírus (…) não permite detectar infecções pregressas pelo vírus, mas sim que o vírus está ali e agora”.
Conforme explica o Dr. Rafael Jácomo, médico e diretor técnico do Grupo Sabin, em virtude da sua precisão, o RT-PCR ainda é o “padrão-ouro”, ou seja, “o exame ideal a ser realizado”. Segundo Gustavo Barra, isso se deve “à sua capacidade superior em relação a outros tipos de testes diagnósticos de distinguir se um indivíduo está com o vírus, ou não, em um tempo de infecção relativamente precoce”.
Gustavo Barra acrescenta que o “RT-PCR é muito sensível, então, pouco material genético do vírus é necessário para um resultado positivo”. “Ele é, também, muito específico, pois é direcionado para sequências de ácidos nucleicos que só ocorrem no genoma do SARS-CoV-2, então as reações cruzadas com outros vírus e patógenos são muito raras”.
Para que o resultado seja satisfatório, é preciso que a quantidade de vírus na amostra seja além do limite mínimo que o exame consegue detectar. Por isso, Gustavo explica que é necessário atenção para não aplicar o “teste muito precocemente, momento em que não há carga viral suficiente na amostra”, de modo que o vírus não seja detectado. É preciso, portanto, aplicar o exame mais adequado em cada ocasião.
Por outro lado, a aplicação do teste em um momento muito tardio também pode ser um problema, uma vez que “as defesas imunológicas já [terão] eliminado a maioria das cópias virais do organismo”, de modo que o resultado poderá não ser detectado.
É importante destacar a vantagem do RT-PCR em relação a outras metodologias de testes moleculares, que também detectam o RNA do SARS-CoV-2: eles não são tão sensíveis quanto o RT-PCR.
Gustavo Barra acrescenta que os testes imunológicos são mais complexos de serem desenvolvidos e aprimorados, podendo apresentar uma menor sensibilidade e especificidade. Além disso, a forma com que cada indivíduo responde imunologicamente ao SARS-CoV-2 ainda não foi totalmente esclarecida, trazendo um maior desafio para os testes imunológicos.
PCR Express
Assim, como no caso do RT-PCR, o PCR Express é uma metodologia que detecta o material genético do vírus. Este teste, também realizado pelo Sabin e feito por meio de secreção coletada via swab, apresenta um resultado mais rápido. O diagnóstico pode ser entregue online ao cliente a partir de 2 horas da coleta. Mais comodidade e segurança na hora de sua testagem, certo?
Evidentemente, o fato de ser um teste rápido não compromete a eficiência do exame. Como explica o Dr. Rafael Jácomo:
“Sempre que falamos de sensibilidade do teste, estamos comparando com o PCR clássico. Esse teste, do PCR Express, tem uma sensibilidade entre 97% e 98% em relação ao RT-PCR”.
Ou seja, mesmo sendo teoricamente uma pequena margem percentual de menor exatidão, é quase tão eficiente quanto.
Além disso, outros fatores que vão além da urgência tornam o diagnóstico rápido muito vantajoso, mesmo que o grau de sensibilidade seja levemente menor. Por exemplo, se um paciente apresenta quadro fortemente sugestivo de que possa estar com Covid-19, e o resultado dá negativo, a realização de um teste mais apurado pode ser necessária. Caso contrário, o PCR Express atenderá a uma boa parcela dos casos.
RT-PCR SALIVA
Assim como os demais PCRs, este exame analisa a presença do vírus no organismo. Seu diferencial consiste na garantia de maior conforto ao paciente e facilidade na coleta — basta apenas 1,5 ml de saliva e não é invasivo. Por isso, é ideal para indivíduos que têm dificuldades com a coleta pelo swab, crianças e idosos.
Mini Painel Respiratório
O Mini Painel Respiratório é realizado pela mesma metodologia do RT-PCR, com a diferença de que ele identifica outros três vírus, além do SARS-CoV-2, em uma mesma coleta: Influenza A (incluindo H1N1), Influenza B e Sincicial Respiratório (VSR).
Com a volta gradual ao convívio social, a circulação de outros tipos de vírus passa a ser maior. Os principais são os da Influenza e o Sincicial Respiratório, que podem apresentar quadros clínicos graves, sendo os sintomas iniciais muito parecidos com os da Covid-19.
O exame é indicado para qualquer pessoa que apresente sintomas relacionados a um quadro viral respiratório. Principalmente idosos, que podem apresentar casos graves de Influenza, e crianças, que além da Influenza precisamos estar atentos também a casos graves do Vírus Sincicial Respiratório.
O Mini Painel Respiratório pode ser realizado a partir do 1º dia de sintomas, e a coleta pode ser realizada por swab nasal (cotonete) ou a partir de 1,5 ml de saliva. Crianças com dificuldades em expelir a saliva terão auxílio de um profissional para a coleta do material. A sucção será realizada por meio de uma seringa, sem agulha e de forma indolor.
Testes sorológicos
Os testes sorológicos são aquelas que buscam, geralmente, a presença dos anticorpos contra o vírus, em nosso organismo.
Pesquisa de Anticorpos
Os testes sorológicos fazem parte dos grupos dos testes imunológicos, ligados à resposta do organismo diante de uma infecção. Isso significa que, se há anticorpos, houve uma resposta imunológica a determinado agente infeccioso, como o SARS-CoV-2. Existem dois tipos de anticorpos:
- anticorpos IgM e IgA: são produzidos pelo organismo em fase mais aguda da infecção — em torno do 10º dia;
- anticorpos IgG: são anticorpos de fase tardia, de memória imunológica. É como se o sistema imunológico mantivesse um arquivo das instruções sobre como combater determinada doença. Esse grupo é produzido a partir do 15º dia e, na maioria das infecções, costuma permanecer no organismo durante muito tempo.
Pesquisa de anticorpos IgM
O que se sabe agora é que, no caso do coronavírus, tanto o IgM quanto o IgA podem ser utilizados como marcadores de fase precoce (aguda) da infecção. Em testes de sorologia IGM, o objetivo é detectar anticorpos IgM que combatem o SARS-CoV-2 presentes no sangue após a pessoa ter sido infectada. Uma vez que leva cerca de dez dias para ser produzido, é um exame feito a partir do 10º dia em que os sintomas surgiram.
Porém, como é possível saber se os anticorpos são específicos para o SARS-CoV-2 e não que combateram outras doenças infecciosas? Para isso, os testes utilizam antígenos do próprio vírus. Assim, se houver anticorpos presentes no sangue do paciente, eles se prendem aos antígenos utilizados no teste.
Vale ressaltar, no entanto, que existe um limite de concentração que pode ser detectável no teste. Se houver uma quantidade menor de anticorpos, pode ocorrer de o exame não ser capaz de fornecer um resultado para um diagnóstico preciso.
Pesquisa de anticorpos IgG
Por meio da coleta de sangue, podem ser detectados, de forma isolada, apenas anticorpos IgG. No teste específico para Covid-19, um resultado positivo indica que houve uma infecção pelo coronavírus, e que já se encontra na fase tardia.
Dosagem de anticorpo total
A dosagem de anticorpos totais é um teste de Covid-19 bastante eficaz e apresenta alta sensibilidade. A metodologia adotada identifica os anticorpos que o organismo produz ao ser infectado pelo SARS-CoV-2, independentemente da classe de anticorpos — IgA, IgG e IgM, em uma única reação.
Em testes sorológicos é possível a obtenção de dois resultados: reagente ou não reagente. Em outras palavras, se os anticorpos foram detectados ou não. Quando o resultado é reagente, quer dizer que o anticorpo foi detectado; não reagente é exatamente o contrário.
Vale ressaltar que o fato de os anticorpos não terem sido detectados não significa que eles não estejam presentes no sangue. No caso dos exames sorológicos, que detectam a presença de anticorpos contra o coronavírus, é preciso considerar que demora alguns dias para o sistema imunológico iniciar a produção para que sejam detectados no teste.
Assim, como a produção dos diferentes tipos de anticorpos ocorre em períodos distintos, é preciso aplicar o teste no tempo certo para garantir maior acurácia do exame, conforme veremos.
Teste de Anticorpos Neutralizantes
Antes de mais nada, é preciso entender que os anticorpos neutralizantes são anticorpos protetores, moléculas que defendem nosso organismo de algum agente infeccioso e que os anticorpos contra SARS CoV-2 defendem especificamente contra a Covid-19.
Dois públicos podem se beneficiar do teste:
- aqueles que podem ter contraído Covid-19 e não tiveram a chance de realizar o diagnóstico por métodos que fazem a detecção precoce;
- possivelmente, para aqueles que já se vacinaram, para avaliar a resposta vacinal, a formação de anticorpos que podem ser capazes de inibir a reação entre o vírus e a célula do hospedeiro.
Qual o momento certo para cada exame?
É importante que o exame mais adequado seja realizado no momento certo. Por exemplo, exames que detectam a presença do vírus são mais eficientes no período em que a carga viral é alta. Por isso, há a seguinte recomendação:
- os testes moleculares, RT-PCR, PCR Express e RT-PCR Saliva, devem ser realizados nos primeiros 10 dias do surgimento dos sintomas, preferencialmente nos primeiros 7 dias. Esse é o mais indicado, reconhecido como padrão-ouro de diagnóstico;
- os testes sorológicos IgM, IgG e anticorpos totais medem a resposta imunológica do organismo, e por isso devem ser realizados entre o 10º e 14º dias de sintomas;
- para quem apresentou sintomas sugestivos de Covid-19 e não fez teste para confirmação no momento adequado e/ou quer avaliar a resposta do organismo à vacinação contra a Covid-19, deve realizar o teste de anticorpos neutralizantes, a partir do 30º dia após os sintomas ou à vacinação completa;
- já o Mini Painel Respiratório pode ser realizado a partir do 1º dia de sintomas, enquanto eles ainda estiverem presentes.
Como lidar com o falso negativo e positivo?
Como nos lembra o PhD Gustavo Barra, “todo exame diagnóstico tem resultados falso-positivos e falso-negativos”, e com os testes para Covid-19, isso não é diferente. Esse tipo de variabilidade pode trazer impactos negativos.
O estudo “Resultados do Covid-19 falso-positivos: problemas e custos ocultos” aponta para algumas das consequências que falsos-positivos podem gerar na rotina de médicos e pacientes: cirurgias canceladas ou adiadas, perdas financeiras decorrentes do isolamento social, medo de infectar outros, superestimação da incidência da doença e desorientação das políticas públicas.
As causas desse tipo de variabilidade são muitas. Como já mencionamos, testes realizados precipitadamente ou no momento errado podem motivar esses equívocos.
No entanto, devemos ressaltar que há um conjunto bastante rigoroso de controles de qualidade adotados para mitigar esse problema. Esse tipo de monitoramento é essencial para garantir a precisão dos exames diagnósticos.
Gustavo Barra destaca “as certificações de qualidade que os laboratórios possuem” com uma “garantia que o paciente tem de que seu exame foi executado seguindo regras preestabelecidas… [Os] órgãos certificadores auditam os processos dos laboratórios e toda a qualidade da execução dos exames é avaliada e certificada”.
Por isso, a interpretação do resultado deve ser vista de um modo abrangente, no qual se incluem o momento no qual foi realizado, os dados epidemiológico e clínicos e a avaliação médica.
Como interpretar resultados dos testes diagnósticos para Covid-19?
Como afirma Gustavo Barra, “todo resultado de teste diagnóstico deve ser interpretado no contexto da probabilidade pré-teste de doença”. Assim, ele acrescenta que, “para Covid-19, a avaliação de probabilidade pré-teste inclui sintomas, histórico médico anterior de Covid-19 ou presença de anticorpos, qualquer exposição potencial a SARS-COV-2 e probabilidade de um diagnóstico alternativo”.
Para esclarecer esse tipo de interpretação, o Dr. Rafael Jácomo ilustra duas situações diferentes. Uma pessoa em isolamento, sem sintomas e faz um exame de PCR porque precisa fazer uma viagem. O resultado dá negativo. É muito provável que seja esse mesmo o resultado correto. Por outro lado, digamos que uma pessoa teve contato com alguém com Covid-19 e apresenta sintomas respiratórios, tosse e falta de ar, porém, o resultado do teste também é negativo. Nesse caso, o contexto indica o contrário.
Assim, o teste de Covid-19 é mais um elemento nas mãos do médico para determinar um diagnóstico. Os profissionais avaliam diversas nuances para chegar a uma conclusão, para o resultado do exame ter um impacto real para o paciente. É por isso que o médico é sempre o profissional indicado para fazer a interpretação do teste.
Isso está de acordo com as conclusões de um estudo intitulado “Eficácia dos testes para detectar a presença do vírus SARS-CoV-2, e anticorpos ao SARS-CoV-2, para informar o diagnóstico Covid-19: uma rápida revisão sistemática”.
Ainda conforme a pesquisa:
“As estimativas de precisão diagnóstica devem ser interpretadas tendo em vista a ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou excluir a infecção do Covid-19. Mais evidências são necessárias sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes hospitalares e em casos leves ou assintomáticos”.
Será que as mutações do SARS-CoV-2 podem afetar os resultados dos testes de Covid-19?
Para entender melhor essa relação entre mutação genética e testes laboratoriais, o Dr. Rafael Jácomo explica que a mutação pode ocorrer de diversas maneiras: quebra do material genético que se junta a outro material ou a duplicação de parte do material e se une dentro do próprio gene, por exemplo.
Ao passo que ele se replica, é normal que ocorram erros na cópia do seu genoma. Dependendo do tipo de alteração genética que ocorre, o vírus pode ter melhores condições de sobreviver ou mesmo desaparecer.
Alguns vírus sofrem mutações rápidas que exigem, por exemplo, que diferentes vacinas sejam aplicadas a cada ano, como ocorre no caso do vírus da Influenza, da gripe. Ele é diferente do vírus do sarampo, que não exige vacinas distintas. Todo esse mecanismo é natural. É uma forma que o vírus tem para se adaptar a diferentes circunstâncias.
Testes de Covid-19 que buscam o material genético do vírus, como o PCR, estão avaliando uma pequena sequência do genoma. Amplificam esse pedaço do gene e, se ele for semelhante ao que espero para aquele tipo de organismo, o teste é positivo. Mas como isso poderia afetar o teste?
Para que o teste fosse comprometido pela mutação, a alteração deveria ocorrer exatamente naquele pedaço amplificado pelo teste. As mutações conhecidas até hoje não abrangem essas sequências avaliadas pelos testes disponíveis comercialmente.
Alguns estudos afirmam que a variante do Reino Unido se ligaria mais facilmente às células, o que poderia gerar uma resposta imunológica diferente. Isso gerou alguns questionamentos em relação ao comportamento dos testes sorológicos. No entanto, como explica o Dr. Jácomo, tudo isso ainda é especulação, pois “não existe nenhuma evidência de que os testes existentes até o momento não consigam detectar as variantes até o momento descritas”. E como disse o Gustavo Barra, no início desse texto “somos obrigados a garantir que o ensaio não perca sua capacidade diagnóstica por meio do monitoramento das alterações no genoma do vírus”. Assim, os testes de Covid-19 hoje praticados pelos melhores laboratórios seguem como ferramentas muito eficientes nas mãos da medicina para o fechamento de diagnóstico e prescrição de tratamentos.
É inegável que os diversos tipos de testes de Covid-19, cada um com sua aplicação e contexto, são ferramentas indispensáveis no combate à epidemia do coronavírus. Os resultados dos testes, porém, não fornecem uma resposta definitiva em qualquer diagnóstico. Ainda cabe ao médico a responsabilidade de indicar o teste no momento certo e de avaliar os resultados para garantir a eficiência do atendimento e posterior monitoramento ou tratamento.
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